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Réforme de l’hôpital : si on conserve les CHU, « c’est foutu », clame le Pr Guy Vallancien

Article de Martin Dumas Primbault publié le 13 septembre 2018 par le Quotidien du Médecin

Fidèle à sa gouaille et sans langue de bois, le Pr Guy Vallancien a livré sa vision radicale du système hospitalier à l’occasion d’un débat organisé par le Café nile. À quelques jours des annonces sur la stratégie de transformation du système de santé, l’urologue de l’Institut mutualiste Montsouris (IMM), touche-à-tout de 72 ans, se dit « très inquiet » et craint que le gouvernement remette « une copie un peu molle ».

« Si j’entends encore parler de centre hospitalo-universitaire, c’est foutu ! », résume-t-il. Alors qu’on s’apprête à fêter leurs 60 ans, le Pr Vallancien rêve de voir disparaître les CHU en l’état. « Car dans CHU il y a deux mots qui n’ont plus aucun sens aujourd’hui. » Il récuse le terme de « centre », qui empêche selon lui d’imaginer toute forme de décentralisation et celui d’« hôpital », à l’heure du développement de l’ambulatoire et de la disparition des lits.

Quitter la blouse pour la cravate

En échange, il propose la création d’une nouvelle entité : les « GMU », pour « groupes médico-universitaires ». L’objectif ? Faire passer les acteurs de santé d’une logique de « concentration » à une logique de « diffusion » en élargissant le périmètre du groupement aux maisons de santé et aux établissements privés.

Et pour conserver le « U », il suggère « l’universitarisation de toutes les structures qui appartiendront au GMU », y compris les cliniques privées et en ouvrant les portes aux industriels dans le financement de la recherche. C’est de cette manière seulement que l’on pourra briser l’hospitalocentrisme décrié par le Pr Guy Vallancien.

Mais tout cela doit s’accompagner d’une clarification de la gouvernance. Exit le président de commission médicale d’établissement (CME), perçu par l’urologue comme « un vice-président élu par ses pairs mais qui se retrouve souvent opposé à eux ». Guy Vallancien n’est pas contre un vrai pouvoir médical à condition que « son directeur quitte la blouse pour la cravate »Exit aussi la direction hospitalière unique jugée responsable de blocages administratifs. « Aujourd’hui, une seule personne s’occupe de trois domaines, l’universitaire, le clinique et la recherche, ce n’est plus possible, il faut scinder ! »

La moitié du budget de la Sécu aux régions

Côté organisation, le chirurgien réclame davantage d’autonomie aux établissements. Son mot d’ordre : « foutons la paix aux hôpitaux ! ». Il imagine une décentralisation qui permettrait aux acteurs de s’organiser dans les territoires et souhaite même « donner la moitié du budget de la Sécu aux régions ». Ce n’est qu’ensuite que viendrait le temps de l’évaluation : qualité et pertinence des soins seront mesurées grâce aux bases de données et à des questionnaires adressés aux patients. Sur quelques indicateurs bien définis, les médecins pourront se comparer entre eux et améliorer leur pratique. « Les professionnels sont demandeurs de ce type d’évaluation », affirme le Pr Vallancien.

Le chirurgien plaide ouvertement en faveur de la délégation de tâches. « Si je regarde ma pratique, 50 % des actes sont transférables, et je parle bien de transfert et non de délégation, c’est-à-dire responsabilité incluse », a-t-il déclaré avant d’ajouter non sans provocation :  « Je ne vois pas pourquoi il faut douze ans d’études pour opérer une hydrocèle ou un phimosis. »

Faut-il supprimer les CHU ?

Retrouvez ici la page d’origine de cet article de Vincent Olivier.

Ce qui est bien avec Guy Vallancien, c’est qu’il suffit de lui donner un micro pour entendre des propos originaux, voire iconoclastes. Pour qui ne le connaitrait pas, je rappelle quelques-unes de ses multiples casquettes : urologue de formation, ancien directeur de l’Institut mutualiste de Montsouris, créateur de CHAM, le « Davos de la santé français », auteur de nombreux ouvrages et j’en passe. Et son intervention ce matin, dans le cadre du Café Nile organisé tous les mois par Olivier Mariotte, n’a pas échappé à la règle…

Des exemples ? « Dans l’acronyme CHU (pour Centre Hospitalier Universitaire), il y a deux lettres en trop ! Le « centre » doit devenir un groupe et intégrer les établissements privés, et l’«hospitalo » doit devenir « médico » puisque le futur de la médecine, ce sera l’ambulatoire. Parce que les mots ont un sens, si on ne change pas les mots, on ne changera pas les mentalités. Et donc, si Mme Buzyn parle encore la semaine prochaine de CHU au lieu de GMU, cela voudra dire qu’elle a renoncé à toute réforme de fond. »

Mais Guy Vallancien ne s’arrête pas en si bon chemin. Le PH (praticien hospitalier) ? « Ce ne peut pas être un poste à vie – tout au plus un contrat sur 4 ou 5 ans, contrat qui lui laissera la possibilité de faire le choix parmi les trois missions qui lui incombent aujourd’hui (la recherche, l’enseignement ou la clinique) de deux missions seulement et pas plus. » La gouvernance à l’hôpital ? « On ne peut plus rester avec un directeur général et un président de CME (Commission médicale d’établissement) qui soit son adjoint. Celui-ci doit avoir le titre de directeur médical et ne pas appartenir à la CME. Pour éviter tout conflit d’intérêt, il devra donc quitter la blouse et mettre la cravate » ajoute Guy Vallancien, avec son sens inné des formules.

Quant au financement des établissements de santé, Guy Vallancien estime que les dés sont pipés du fait même de l’intervention systématique de l’Etat, qui fausse le jeu « en se conduisant comme s’il était à la fois l’arbitre et un joueur d’une partie de football ». il propose donc de confier le financement des hôpitaux aux régions, en tout cas « à hauteur de 50% du budget de la Sécu, et que la Région soit jugée non pas sur l’affectation de ces recettes mais sur les résultats en matière de qualité et de pertinence des actes effectués ».

Reste la délicate question des études médicales, en pleine actualité avec la sortie sur les écrans de « Première année » aujourd’hui, et le grand plan Santé que doit annoncer Emmanuel Macron le 18 septembre prochain. Sur ce sujet aussi, Guy Vallancien a quelques idées originales. Dont celle d’instaurer un cycle commun de trois ans pour tous les futurs professionnels de santé (infirmier, cadre de santé etc.), à quoi s’ajouterait une sur-spécialisation type master 1 ou 2 pour les médecins. Autre proposition, inspirée du constat que « la moitié d’une activité de chirurgien est transférable » :  créer une formation courte qui débouche sur un métier nouveau, celui de « technicien opératoire », étant entendu qu’à ses yeux « il n’y a pas besoin de faire douze ans d’études pour faire un phimosis ! »

Certains chirurgiens vont sans doute s’étrangler en lisant ces lignes. D’autres récuseront l’idée qu’il se fait d’un médecin, à savoir un professionnel qui doit être « une personne rare, donc chère, faite pour soigner et pas pour s’occuper de prévention car les infirmières font déjà ça très bien ». Mais Guy Vallancien a en tout cas le mérite de bousculer quelques idées reçues.  Et la plupart de ses confrères le rejoindront sans doute sur un point : sa dénonciation des études de médecine « fondées sur les maths, avec la règle que 1 +1 = 2, quand dans la vraie vie le résultat peut être 1,8 ou 2,1. Car la médecine, c’est avant tout de l’humain ».

PLFSS 2019 : rupture ou continuité ?

Les dernières informations concernant le projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2019 font redouter la poursuite d’une politique de coup de rabot sur les dépenses de santé et les nécessaires investissements à réaliser pour transformer un système à bout de souffle. Le rapport Charges et Produits de la CNAM, les déclarations du Premier Ministre sur les conséquences du ralentissement de la croissance (3 milliards d’euros à trouver en plus) font craindre en effet que les vieilles solutions soient préférées par la technostructure.

On avait connu l’année dernière une déception forte particulièrement dans le domaine des produits de santé. En effet, le gouvernement installé récemment avait maintenu le PLFSS 2018 dans sa forme (désormais classique) d’ensemble de contraintes financières brutales. Le motif avancé était qu’il était trop tard pour bâtir un nouveau texte et que le « vrai » premier PLFSS marqué par la politique de réformes du gouvernement serait celui de 2019.Pourtant, l’année 2018 a été marquée par plusieurs signes encourageants dont on retiendra au moins le retour des comptes sociaux dans le vert, l’article 51 de la LFSS 2018 qui introduit un mécanisme dérogatoire aux modes de financements existants et le Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) qui s’est tenu en juillet dernier. Les (bonnes) intentions politiques ont été affirmées et certaines mesures envisagées vont dans le bon sens. On peut craindre cependant que ces intentions ne soient pas suivies, du moins dans l’immédiat, d’un impact positif dans le PLFSS 2019.

Pour Nicolas Bouzou, « le premier ministre a fait d’excellentes
annonces lors du CSIS, sur la facilitation de l’accès au marché pour les
médicaments innovants ou la recherche clinique ». Mais il partage une
inquiétude politique plus globale au vu des annonces du même premier ministre
il y a 8 jours, non pas sur la santé mais sur le budget 2019 ou l’on constate
beaucoup de rabot et peu de réformes. « Le Gouvernement puis les
parlementaires peuvent encore corriger le tir mais on a un peu le sentiment d’un
retour du conservatisme ». En ce qui concerne un PLFSS
« classique », Nicolas Bouzou considère que cela aura surtout un impact
négatif sur la confiance. « Les industriels et les professionnels de santé
ne supportent plus les ajustements paramétriques, baisses de prix ou gels de
rémunération, qui certes permettent de maîtriser les déficits sociaux à court
terme mais qui en réalité n’améliorent pas sa solvabilité à long terme. Sinon
la France n’aurait plus de soucis de finances publiques ! Franchement,
nous attendons mieux de ce Président et de cette majorité. En dehors du budget,
espérons que la réforme de l’hôpital enverra le signal d’un vrai changement ».

Guy Vallancien partage cette ligne et voit, avec le retour des vieilles méthodes de régulation, un triple risque : la perte des investissements industriels nécessaires pour faire de la France un grand pays de santé, une restriction de l’accès aux soins portant sur les innovations thérapeutiques qui arrivent en grand nombre actuellement et surtout « un décrochage dramatique d’avec l’Allemagne, alors même que l’Europe de la santé doit se construire et que le couple franco-allemand est encore le seul moteur ».

Du coté des industriels, le doute pourrait s’installer. Pierre-Claude Fumoleau (président d’Abbvie) considère qu’il faut remobiliser les pouvoirs publics sur leurs engagements. « Le CSIS a permis de remettre les industries de santé dans la perspective de croissance et ceci doit se traduire dans un PLFSS 2019 ambitieux, en rupture avec la politique d’économies qui a été la règle depuis des années. Il serait dramatique que le PLFSS ne traduise pas l’ensemble des mesures du CSIS ». « On assiste à un décrochage de la France au niveau européen. Il faut que ce PLFSS nous permette d’inverser la tendance. L’engagement des pouvoirs publics sur les ATU fait partie des signaux importants. » L’industrie est mobilisée et vigilante car les sujets d’avenir sont en effet nombreux. On citera les ATU post-indication, une régulation plus prévisible qui n’érode pas la mise sur le marché des produits innovants, la mise en place d’un PLFSS pluriannuel…

Une question lancinante demeure cependant : le pouvoir
politique a-t-il le pouvoir de faire bouger la technostructure et d’amorcer
une action novatrice ? L’ensemble des acteurs veut y croire…

Face aux anti-vaccins, il faut organiser la riposte

Article publié dans le numéro juin-juillet 2018 de la Gazette Santé Social

Antivaccins hyperactifs sur Internet : la contre-offensive s’organise

Alors que le discours des anti-vaccins domine sur la Toile, le Dr Olivier Mariotte, enjoint la société civile de faire barrage aux fausses informations qui se répandent sans contrepartie sur internet. Créateur de Nile, une agence de conseil dédiée aux acteurs de santé, il incite à la constitution de « think tanks » réunissant les hommes de bonne volonté pour pallier la décrédibilisation des représentants de la science et des autorités, contestés par les citoyens chez qui on a instillé le doute. 

 

Egora.fr : Vous vous êtes récemment associé aux six académies scientifiques, qui ont protesté contre l’annulation en appel de la radiation du Pr Henri Joyeux, ce médecin qui mène une offensive contre les vaccins. Que vous inspirent les derniers soubresauts de cette affaire ?

Dr Olivier Mariotte : Je trouve absolument dramatique que des arguties juridiques soient mises en balance avec la même force que la réflexion scientifique. Une radiation signifie qu’une personne a commis des faits que la déontologie de la profession ne peut tolérer. Si une argutie juridique vient  démonter ce fait, cela donne à l’auteur de ce comportement anti déontologique, les moyens d’étendre le domaine de la lutte et de dire : « Voyez, j’ai été blanchi de… ce qui signifie que sur le fond, mes arguments scientifiques sont bons. » Je trouve cela absolument scandaleux, c’est du relativisme. Hormis par Michel Cymes qui a pris une position claire et très forte, en tant que médecin et en utilisant sa plateforme médiatique, c’est quelque chose qui est très souvent utilisé par les médias. Ils comparent deux faits qui n’ont pas la même valeur : la déontologie, la puissance de la rationalité de la science et des comportements scientifiquement délinquants. On ne peut pas se baser sur une argutie juridique pour retrouver de la légitimité à cause de cela.

 

Vous avez démontré dans l’étude menée en collaboration avec Antidox, l’extraordinaire activisme des anti vaccins sur la toile, alors que les défenseurs des vaccins se situent loin derrière. Que faudrait-il faire pour être à équivalence d’influence sur le net, puisque c’est là que les choses se jouent ?

A équivalence d’influence ? Il ne faut pas chercher, ce n’est pas un combat quantitatif. Dire qu’il faut mettre plus de pression pour le faire porter par des gens ou pour convaincre, relève à mon avis d’une vision obsolète. En revanche, à l’heure actuelle, ce qui constitue la grande majorité du public, ce sont…

les gens qui doutent. Et ils le peuvent, avec tout ce qui leur a été raconté. Auparavant, une mère de famille dans les années 60 ne s’occupait pas de savoir s’il fallait vacciner son gamin contre la variole car d’une part, c’était obligatoire et d’autre part, dans toutes les histoires de familles, il y avait des récits de gens qui étaient morts de la variole. Alors, avoir accès à la vaccination, c’était une aubaine. Mais maintenant, il y a des gens qui doutent, parce que de mauvaises décisions ont été prises par les pouvoirs publics et que des effets d’annonce peuvent expliquer ce doute.

Ce qui pose véritablement problème, c’est qu’il n’y a pas en face de cela, un arsenal rationnel, équilibré, d’arguments portés par des gens de qualité, qui permettrait de lutter contre la myriade d’informations perverses qui sont diffusées, très souvent émotionnelles, reposant sur des falsifications scientifiques comme cette étude sur l’autisme et la vaccination.  En face, il n’y a pas un nombre suffisant d’acteurs pro vaccins, qui vont dire : « Ce que vous affirmez là, c’est faux. Cette étude est de mauvaise qualité, etc « . Qui vont mettre les gens devant une demande de justification permanente.

Il faut qu’on arrive à constituer un catalogue d’éléments rationnels, scientifiques, bien étayés, qui s’adresse à tous ceux qui recherchent une information de qualité, traçable, référencée scientifiquement, un corpus d’information pro vaccin, de qualité, qui ne reprend que des éléments scientifiques. On n’a pas besoin d’avoir l’opinion de Louis Pasteur, on s’en fiche même si elle est magnifique. Il suffit de savoir que ce scientifique a tenté un truc fantastique sur un gamin qui avait la rage, une maladie qui tuait 100 % des personnes infectées, qui lui a permis d’être vivant.

 

Qui pourrait être porteur de ce discours ? Les sachants en général, la presse, le gouvernement, les médecins, les laboratoires pharmaceutiques sont tous décrédibilisés par ces contestataires ? Comment contrer cette vague de défiance ?

Il faut travailler les stratégies d’alliance. Les autorités de santé se sont décrédibilisées du fait d’une mauvaise gestion des crises sanitaires : décisions de blocage de la vaccination contre l’hépatite B, puis de confier l’organisation de la…

vaccination contre la grippe au ministère de l’Intérieur par exemple. La science, par ailleurs, ne s’est jamais positionnée pour être suffisamment convaincante, sa communication est opaque pour le grand public. L’industrie pharmaceutique ? Pour les anti-vax, c’est Big pharma. Son intérêt est de produire des vaccins pour faire plein de profit. Et plus les gens seront vaccinés et plus ils seront malades d’ailleurs, et plus on pourra leur vendre des médicaments… Les médecins ? Il suffit de ressortir le fait que 12 % seulement d’entre eux sont vaccinés contre la grippe pour qu’on se dise qu’ils n’y croient pas. Les seuls qui auraient une forme de crédibilité, c’est les pharmaciens qui récupèrent la vaccination contre la grippe au détriment des médecins. Mais maintenant, on commence à entendre dire qu’eux aussi, ils le font pour se faire plus d’argent.

Ce qui devient intéressant, c’est lorsque on voit un youtuber, une académie, une entreprise, une société savante médicale, un collectif de professionnels de santé, se mettre à travailler ensemble et en réseau. Dans l’étude diligentée par Nile et Antidox (voir par ailleurs), on voit émerger des personnalités comme le chercheur Thomas Durand, de la Tronche en biais, une chaîne youtube, qui récupère des morceaux d’informations pour contester systématiquement les contrevérités qu’il détecte sur la toile. Voilà le genre de personnalités que l’on trouve parmi les pro-vax.

 

Il faudrait constituer une société civile des pro-vax ?

Je pense qu’il faut créer des think-tank ou des groupes de réflexion faits pour l’action, qui pourraient associer des associations de malades, des industriels, des administratifs, etc.  Mais cela ne peut pas exister si ce « do tank » est issu d’une décision politique, car vous ne ferez jamais travailler la DGS avec l’industrie pharmaceutique, sous les yeux du grand public, par exemple. Cela réfère plutôt à une forme de génération spontanée d’acteurs qui se mettent à bouger. Cela n’empêche pas que les autorités de santé pourraient prendre l’initiative de…

créer ce corpus d’information et rémunérer ensuite les gens, qui ont ce genre de profil à la Thomas Durand. Mais je pense que l’action doit être portée par un certain nombre de personnes qui s’auto désignent : un médecin de famille, un pharmacien, un patron de boite, un Michel Cymes, etc. Je ne crois pas à un grand plan de l’action publique.

 

C’est une vue de l’esprit ou les choses sont-elles déjà en train de se mettre en place ?

Cela se met en place. Je pense que les systèmes craquent, mais les hommes réfléchissent bien et certain d’entre eux s’investissent pour des causes. Notre étude montre que ceux qui ont de l’influence dans les réseaux sociaux ne sont pas ceux qui sont connus. La cause n’est pas perdue, mais il faut que les pouvoirs publics se gardent de deux écueils : d’une part, mener une grande campagne car c’est vraiment ce qu’il faut faire pour redévelopper des messages anti vax. D’autre part, se dire quer ce n’est pas très grave car ce sera fait par d’autres. Non, il faut que ce soit fait avec eux, leurs soutiens, leurs investissements et leurs moyens.

 

 

Messages anti vaccins :  250 000 partages sur Facebook et 46 000 tweets

Une enquête sur le débat relatif à la vaccination sur les réseaux sociaux a été réalisée par Antidox, un cabinet de conseil en stratégie en communication et Nile, une agence conseil en affaires publiques dédiées aux acteurs de santé. Durant trois mois, 841 500 mentions extraites de médias en ligne, de blogs, de forums, de Facebook, Twitter, Instagram ou Youtube ont été passées au crible.

La requête anti-vaccination a progressé de 130 % au cours des 5 dernières années, avec un léger pic de recherche, à l’occasion de l’annonce par le Premier ministre, de l’extension de l’obligation vaccinale, souligne l’étude.

Sur les réseaux sociaux, plus de 8 200 articles ont été publiés sur la vaccination. Sur Facebook, le Pr Henri Joyeux a 143 000 abonnés et les anti-vax sont de loin les plus actifs. Ils publient et relaient des messages de manières beaucoup plus régulière que les pro-vaccins (250 000 partages sur Facebook ont été réalisés ainsi que 46 000 tweets) Mais les pro-vaccins ont toutefois une plus grande audience, note l’étude.

Sur Twitter, à partir d’une étude portant sur un panel de 2 000 pro et 2 000 anti-vaccins, il a été observé que les anti vaccins sont en moyenne trois fois plus actifs que les pro-vaccins. Sur les 25 vidéos les plus vues sur Youtube concernant les vaccins, plus de 50 % d’entre elles développent un argumentaire contre la vaccination contre 10 % de vidéos pro vaccins. Les partisans de la vaccination  sont peu actifs, et leur engagement n’est pas régulier. Ils adoptent majoritairement des postures défensives sur les discours anti-vax, « ce qui peut s’avérer contre-productif en termes d’image, commentent les auteurs de l’étude.

Innovations expérimentales : un « chiffon rouge » si l’on ne sait pas les évaluer (Frédéric Valletoux)

PARIS, 20 juin 2018 (APMnews) – L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018 sur les innovations organisationnelles et tarifaires ne sera qu’un « chiffon rouge » sur la tête des acteurs si l’on ne sait pas évaluer la qualité des expérimentations, a averti mercredi Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), invité d’un « Café Nile ».

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« Il faut saisir l’opportunité des GHT » pour « une plus forte cohésion » dans les hôpitaux (Laurent Chambaud, EHESP)

PARIS, 16 mai 2018 (APMnews) – La mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) est l’occasion de mieux former les directeurs d’établissement, cadres de santé et médecins à travailler ensemble et d’améliorer la cohésion entre les différents acteurs , a estimé mercredi Laurent Chambaud, directeur de l’école des hautes études en santé publique (EHESP).

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Reste à charge zéro : le président de la Mutualité confiant

PARIS, 4 avril 2018 (APMnews) – La concertation en cours sur le reste à charge zéro va aboutir à la définition d’un panier de soins entièrement remboursé mais les complémentaires pourront continuer à aller au-delà, a expliqué Thierry Beaudet, président de la Mutualité française, lors d’une rencontre organisée par le cabinet de conseil nile.

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Nouveaux anticancéreux : après l’AMM, il faut des études en vie réelle pour continuer à préciser la place des médicaments (Muriel Dahan, INCa)

PARIS, 29 mars 2018 (APMnews) – Les nouveaux anticancéreux devraient faire l’objet, après l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), d’études en vie réelle dont le but serait de préciser l’intérêt de ces produits et leur place par rapport aux autres options dans la prise en charge des patients, a estimé Muriel Dahan, directrice des recommandations et du médicament à l’Institut national du cancer (INCa), mercredi lors d’un café nile.

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La T2A « ne doit pas service de méthode de pilotage de politiques publiques qu’on n’arrive pas à assumer » (Olivier Véran)

PARIS, 24 janvier 2018 (APMnews) – Olivier Véran, député LREM, a déploré mercredi que les effets de la tarification à l’activité (T2A) soient parfois mis en avant pour justifier la fermeture de services qui auraient pu être fermés plus tôt s’ils « ne font peut-être plus sens en termes de besoins de santé ».

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